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Malasanità in Italia: molti casi dovuti a deficit organizzativi delle strutture

Avv. Gabriele Chiarini

Secondo i dati del Report 2018 sulla qualità dei servizi sanitari diffuso dall’O.M.S., in Italia il 10% dei pazienti va incontro ad un evento avverso durante il trattamento sanitario, riportando una lesione – più o meno grave – come conseguenza non voluta di pratiche assistenziali. Di questi, sette contraggono una infezione ospedaliera, che nell’1% dei casi si rivela fatale.

I ricoveri annui sono circa 9/10 milioni di ricoveri ospedalieri, di questi, dunque, in quasi un milione di casi il paziente rimane vittima di un errore sanitario:

  • 6/700 mila pazienti riportano una infezione correlata all’assistenza;
  • 6/7 mila pazienti muoiono per cause direttamente riconducibili all’infezione;
  • 3/3,5 mila di questi decessi annui sarebbero astrattamente prevenibili.

Secondo l’avvocato Gabriele Charini, dello Studio Legale Chiarini, tra i legali più attivi in Italia sui temi della cosiddetta “malasanità”, molti di questi errori sono dovuti a deficit organizzativi delle strutture e non tanto all’errore del singolo. “Se si eccettuano i casi di gravi ed eclatanti responsabilità individuali – afferma l’Avvocato Chiarini – gli errori medici sono spesso la punta di un iceberg, frutto di una serie di criticità organizzative, che rappresentano cause sistemiche “latenti”. Penso, ad esempio, alle strutture ospedaliere trasandate, ai macchinari obsoleti o malfunzionanti, ai protocolli clinici inadeguati, alla carenza di personale, alle disfunzioni organizzative relative agli spazi e ai turni di lavoro”.

Quali caratteristiche deve avere una Malpractice sanitaria per poter essere oggetto di una domanda risarcitoria?
Perché una vicenda clinica configuri malpractice sono necessari tre elementi.
La condotta (o l’omissione) colpevole; in pratica, l’operatore sanitario – o la struttura nel suo complesso – deve aver tenuto un comportamento difforme rispetto a quello previsto dalle cosiddette linee guida e dalle buone pratiche applicabili alla fattispecie.
Il danno, cioè una lesione dell’integrità psico-fisica del paziente o una violazione significativa di un suo altro diritto (ad esempio, quello all’autodeterminazione).
Il nesso causale tra la condotta e il danno, vale a dire una relazione qualificata che consenta di ritenere che il comportamento colpevole rappresenti l’antecedente eziologico più probabile in ordine alla produzione dell’evento, nel contesto di tutte le circostanze della specifica vicenda clinica.
Quindi non basta dire che un medico ha sbagliato, per sostenere una ipotesi di malpractice. Devono esserci anche gli altri due presupposti (il danno e il nesso causale). Se ne manca anche soltanto uno, non si tratta di un caso di responsabilità sanitaria.

Lei ricorda spesso nei suoi interventi la “Carta Europea dei Diritti del Malato”. In Italia questa Carta ritiene che sia sempre rispettata? Com’è, effettivamente, la situazione della sanità italiana dal punto di vista degli episodi di malasanità?
La Carta ha segnato sicuramente una tappa importante nell’affermazione dei diritti del malato e nel progressivo abbandono della visione “paternalistica” del servizio sanitario, per cui le scelte sulla salute del paziente venivano rimesse esclusivamente al medico, deputato a decidere – in quanto unico soggetto fornito della competenza tecnica necessaria – in favore e talvolta in sostituzione del suo assistito. Oggi si è compreso che l’alleanza terapeutica che si instaura tra medico e paziente deve essere gestita su basi ben diverse, più paritarie, perché il malato è un individuo che, nonostante la sua condizione di fragilità, conserva il diritto ad essere informato e a partecipare attivamente alle scelte che riguardano la sua salute.
Ci sono, tuttavia, tanti diritti sui quali si deve ancora lavorare molto: il diritto a ricevere cure adeguate e conformi ad elevati livelli di qualità, senza distinzioni territoriali; il diritto alla riservatezza in ambito sanitario; il diritto al rispetto della dignità di ogni paziente; il diritto a non restare vittima di errori medici, e ad essere equamente risarciti qualora questo accada.

Interessante la sua riflessione secondo la quale gran parte degli episodi di malasanità sono dovuti a deficit organizzativi delle strutture e non tanto all’errore del singolo, ci può spiegare meglio questo concetto? Cosa cambia per il malato?
Vede, fin dagli anni novanta del secolo scorso gli studiosi della disciplina dei “Fattori Umani” hanno evidenziato che il problema della fallibilità umana ha due possibili approcci: quello personale e quello di sistema.
L’approccio personale si concentra sugli errori degli individui: la negligenza, l’imprudenza, l’imperizia.
L’approccio di sistema si concentra sulle condizioni nelle quali le persone lavorano, e cerca di costruire difese per evitare gli errori o mitigarne gli effetti.
Il fatto è che, se si eccettuano i casi di gravi ed eclatanti responsabilità individuali, gli errori medici sono spesso la punta di un iceberg, frutto di una serie di criticità organizzative, che rappresentano cause sistemiche “latenti”. Penso, ad esempio, alle strutture ospedaliere trasandate, ai macchinari obsoleti o malfunzionanti, ai protocolli clinici inadeguati, alla carenza di personale, alle disfunzioni organizzative relative agli spazi e ai turni di lavoro.
Si tratta di questioni che discendono da decisioni gestionali e possono restare innocue anche a lungo, ma – quando vengono in rilievo – costituiscono il substrato di eventi avversi che danneggiano la salute del paziente.

Mentre molte denunce penali sembrano finire archiviate o comunque si prolungano per anni, maggiore successo sembrano avere invece quelle civili. Come mai?
Lo strumento del processo penale andrebbe eccezionalmente riservato alle vicende in cui c’è stata una macroscopica violazione dei doveri di diligenza, perizia o prudenza medica.
Se partiamo dalla constatazione che la maggior parte degli errori affonda le radici in cause sistemiche, la tutela del paziente non può essere perseguita con l’incremento delle imputazioni per lesioni o per omicidio a carico degli operatori sanitari.
Sono le Strutture Sanitarie a doversi fare carico di questa responsabilità sul versante civilistico, attraverso idonee coperture assicurative (oggi divenute obbligatorie) che consentano una gestione corretta e trasparente delle procedure risarcitorie.
D’altronde, il nostro ordinamento giuridico incoraggia la gestione dei sinistri sanitari in sede civile, per almeno tre ordini di ragioni.
In primo luogo, perché l’azione penale è soggetta all’iniziativa, e quindi alla discrezione e alle tempistiche, del Pubblico Ministero.
In secondo luogo, perché la responsabilità penale del singolo medico si fonda necessariamente sulla colpa di costui, mentre in sede civile è possibile (e preferibile) far valere forme “anonime” di responsabilità.
Infine, e soprattutto, perché il profilo del nesso causale tra condotta sanitaria ed evento dannoso soggiace a diverse regole di giudizio in sede penale e in sede civile. In estrema sintesi, in sede penale è necessario un “elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica” al fine di pervenire a condanna (quindi la sostanziale certezza). In sede civile, al contrario, è sufficiente che sia soddisfatto il più blando criterio della probabilità relativa o, come si suol definirlo, del “più probabile che non” (vale a dire, semplificando, più del 50%, e in alcuni casi anche meno).

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